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保游網王勇:深度分析鰲太死亡事故拒賠事件,法院判賠84萬!

發布時間:2018/09/10


最近幾天,看到關于“驢友穿越鰲太遇難索賠被拒,法院:判賠每人84萬”這篇文章在各個微信群以及論壇大肆討論。

仔細看了下評論,大部分的人都說“咬文嚼字的騙子公司,就是不想賠”“好多保險公司都想著推卸責任,理賠這一塊做得相當差”等等指責保險公司的話。

我從事戶外旅游保險6年,設計和開發過的產品很多,這次事故中的產品,我很了解,包括保險公司,購買網站,產品條款等等,今天花點時間和大家分析下這件事故到底為什么會出現拒賠,以及法院判定為什么會全額賠款,最重要的是以后選擇保險產品的時候應該注意什么?




事件回顧


事件概述

去年五一假期,8名云南驢友徒步穿行陜西秦嶺無人區時,突然遭遇暴風雪,木某、賈某和楊某3人不幸遇難。登山前,3人分別購買了意外保險。事故發生后,然而保險公司卻拒絕賠償。于是,遇難者家屬向昆明市盤龍法院提起訴訟。今年6月,昆明市中級人民法院作出終審判決,3人分別獲賠保險金84萬元。


事故原因:遇到暴風雪3人遇難

5月2日 ,一支通過網上邀約自發組織的云南8人探險團隊在穿越秦嶺太白山時遭遇暴風雪,被困在水窩子一帶。5月3日,其中5人成功從山上撤退,另外3人依舊被困。5名驢友下撤后,發出求救信息。5月4日,救援人員發現木某、賈某、楊某3人已經遇難,其中有一名女性。

專家推測,導致3人死亡的原因疑為失溫。體溫低于35℃,人就會意識喪失乃至昏迷死亡。



理賠過程:保險公司拒賠被起訴

3人通過某網站平臺,為自己分別投保高額戶外運動保障方案三保險,包括意外傷害(身故、傷殘)保險金額80萬元,喪葬處理保險金額2萬元,身故遺體運返保險金額2萬元。事故發生后,該保險公司以各種理由拒絕賠償。去年8月9日,3位遇難家屬分別向昆明市盤龍法院起訴某保險公司,要求被告進行賠償。


焦點:鰲太線是不是無人區?

在庭審過程中,雙方爭執的焦點問題是,穿越鰲太線是不是保險保障的范圍?保險公司認為,在與木某、賈某、楊某簽訂的保險合同中,明確約定潛水、跳傘、攀巖運動、蹦極、駕駛滑翔機以及探險屬于高風險運動,而鰲太線路屬于無人區,穿越該條線路的活動屬于高風險運動,并通過字體和顏色方式起到免責的提示義務;


對此盤龍法院認為,遇難的家屬在遇難者發生事故后,向保險公司報險,保險公司接到報險后應按保險合同的約定履行保險義務、承擔保險責任,但保險公司未到事故現場進行勘查,并且保險公司不能證明遇難3人已知曉保險公司的免責條款(投保時網頁截圖及投保人投保頁面軌跡),亦不能證明保險公司盡到免責提示義務。


某保險公司是否盡到了免責條款的提示、說明義務;鰲太線路是否屬于保險公司免責條款中的無人區;被保險人從事的活動是被告承保范圍的低風險運動,還是免責條款禁止的高風險活動;保險公司是否應承擔保險責任。


關于鰲太線路是否屬于免責條款中的無人區,根據法律規定,無人區的劃定需由行政機關進行審批公示,而本案中并無行政機關對鰲太線路進行過無人區的劃定。



最終,今年1月,盤龍法院作出一審判決,保險公司分別賠償遇難的木某、賈某、楊某意外傷害(身故)保險金80萬元、喪葬處理保險金2萬元、身故遺體送返保險金2萬元。宣判后,被告不服,提出上訴。昆明市中級人民法院二審,今年6月作出判決,維持原判。





事件分析


針對此次事故討論的最多幾個問題,我給大家做下解釋:



  保險公司到底為什么拒賠?是不是故意扯皮不想賠付?   

首先要明白的保險公司是采用公司組織形式的保險人(保險人就是保險公司),經營保險業務。 保險關系中的保險人,享有收取保險費、建立保險費基金的權利。同時,當保險事故發生時,有義務賠償被保險人的經濟損失。


所以按照法律保險公司應當賠償的怎么賴都是賴不掉的,所以只要賠付范圍在保障范圍內,保險公司如果拒賠,對他們是極為不利的,第一、走起訴流程保險公司還是要賠付,第二、起訴對于保險公司的名聲影響巨大,所以一般如果有保險公司真的明明在賠付范圍卻想推脫不賠,最多的情況就是前期會象征性的說不在賠付范圍,如果被保險人說我要起訴你,保險公司基本上都會給賠付,不會涉及到真正起訴環節。


那為什么這次事故保險公司要拒賠呢?我們從客觀的角度來分析下。

首先看看這個產品的保障明細及保障范圍(保障內容如圖1/保障范圍圖2):


圖1


備注:保單樣本來自國內某保險平臺,因為涉及公司屬性,所以保險公司logo和網站logo都打了馬賽克,大家了解下保障內容即可,也知道84萬是怎么來的;


下面是保障范圍:

因為事故發生之后保險公司立馬對條款進行了改動,為了讓大家了解此次事故用的保險條款,我找到了在這之前的銷售截圖,如下:


圖2

從這個保障范圍可以看出,網站頁面很明顯的寫了不承保高風險,但是卻沒有指明高風險包不包含此次事故的“無人區”,但是免責條款卻寫的很清楚(圖3)


圖3

至此大家應該都明白了,其實在保險公司的理解中,鰲太就是“無人區”,他們會把這種類型的活動都當做高風險,所以保險公司會直接拒賠,在他們的理解中,這個產品只是單純的保普通旅游活動的,但是由于這家保險公司剛剛接觸“戶外保險”不久,在免責的措辭中沒有描述的對自己有利;



法院判定保險公司賠償的原因有哪些?


 1 關于無人區的定義


法院認為保險公司雖然寫了無人區免責,但是無人區的定義是應該由相關政府來定義的,而不是保險公司自己來定義,所以這條不成立,從百度搜索得知,鰲太應該是屬于自然保護區,是否是無人區沒有任何定義,如有哪位伙伴有當地政府相關說明,可以留言告知大家。


 2 關于購買時是否閱讀免責條款


由于此保險是保險公司和國內第三方保險平臺合作的產品,所以購買是在網站,第三方平臺購買的,購買最后一步都會讓投保人自行打勾,確認閱讀免責條款,否則無法提交成功,如下圖案例:



但是保險公司在案件中,并沒有提交投保人自己打勾確定閱讀的投保頁面軌跡(就是自己確認的這個動作),至于為什么沒有提供,可能和第三方平臺有關,具體不得而知,這也是導致保險公司敗訴的原因之一;


 3 關于實地考察


法院說保險公司未到事故現場進行勘查,也未提交證據證明被保險人死亡之地屬于保險合同不承保范圍,關于事故調查,目前對于戶外險來說不太現實,比如登珠峰死亡的話,那么保險公司是不是也要登上去才能勘察,這點當然也不是重要依據,重要的是,沒有提供證明死亡之地屬于保險合同不承保范圍



導致這起拒賠事故的原因有哪些?

    

1、 產品名字有歧義,產品名字寫成了“戶外運動保障”;

2、 投保人在購買保險時未向保險公司或銷售方核實鰲太具體能否承保;

3、 投保人在購買保險時未仔細閱讀免責條款和投保提示,當然沒有幾個人會去看免責條款,但是建議大家都要看下投保提示;

4、 保險公司自身對條款和投保提示做的不夠完善;


這個是那個保險公司產品? 保險公司是不是都是騙人的?


關于這個產品是那個保險公司,這個在8264上面有個帖子已經說得很清楚了,有興趣的可以去看看;

關于保險公司騙人,這個話題在國內其實很久,說實話,國內保險公司的理賠服務素質和國外保險公司差很多,這個是現狀,國內的保險公司還需要提升的有很多,當然這和保費也有巨大的關系,比如去境外潛水7天國內的保險額度低點可能只要40-50RMB,但是國外的保險要花800-1000RMB,價格帶來的服務素質完全不一樣, 因為保險公司畢竟是商業公司,需要賺錢,不過“騙人這種事情保險產品是不可能會“騙人”,會存在代理人,銷售員等出現過度宣傳,過度承諾等情況,因為保險的條款都需要報備到銀保監會,法律的監管非常嚴格。



建議總結


保險是目前戶外機構能夠降低賠償責任的唯一方法,所以在選擇和購買保險的時候一定要謹慎,提供幾個建議給大家:


1、根據自己的活動線路風險所在選擇合適的產品,比如沙漠線路,中暑一定是個很大的風險,選擇保險產品時可以選擇涵蓋中暑的產品;

2、比如去鰲太等高風險穿越線路,一定要確定好產品可以承保,最近市面上有一個產品有如下條款,大家在選擇的時候要注意,如下圖:



備注:這種類型的產品,名義上是戶外險,但是多了一個特別約定,很多戶外線路都不能保障,出險大問題一定會有糾紛,慎重選擇;

3、如有條件一定要給領隊或者企業,選擇一份責任險(這里就不展開說了),如果想了解責任險和一些區別和作用的可以留言,下期我會針對寫文章的;

大概想說的就這些,事故發生很不幸,好在最后這個事故得到了賠償,也算是不幸中的萬幸,最后也希望戶外這個行業可以越來越規范化,我們保游也一定會朝著負責任的保險平臺大步向前,為行業的規范化,盡自己的力量,讓每個戶外企業的風險降到最低!


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